Lääketeollisuudella on vastuuvapaus rokotteiden aiheuttamista kuolemista ja haittavaikutuksista. Vastuuvapaus on myönnetty vuonna 1986 USA:ssa:
https://www.congress.gov/bill/99th-congress/house-bill/5546
Suora lainaus lakitekstistä: ”Provides that no vaccine manufacturer shall be liable in a civil action for damages arising from a vaccine-related injury or death: (1) resulting from unavoidable side effects; or (2) solely due to the manufacturer’s failure to provide direct warnings.”
Senaattori Rand Paul on esittänyt lakialoitteen vastuuvapauden kumoamiseksi.
Tämä blogi perustuu Tri Robert Malonen kirjoitukseen jonka käänsin ja lyhensinkin. Kuvaannollisesi hänen bloginsa on esitetty alla.
Suomessa rokotepisteet mainostavat vyöruusurokotetta (Shingrix), jonka hinnaksi on määritelty 215–265 €/ pistos. Rokotesarja koskee 2 annosta, joten hinnaksi muodostuu muhkeat 430–530 €. Näitä injektioita suositellaan yli 50-vuotiaille ja riskiryhmille, joilla on mm. heikentynyt immuunipuolustus. Ihmettelen, miten immuunivajavaiset voivat muodostaa immuunivasteen, jos heitä piikitetään kaikkia mahdollisia infektiota vastaan??! Millä keinoin he voivat muodostaa immuunivasteen rokottamalla, jos immuunipuolustus ei muutenkaan toimi?
Palataan Malonen kertomukseen.
Vyöruusu tautina
Ensinnäkin vyöruusu on aidosti epämiellyttävä. Vyöruusun aiheuttaa sama virus kuin vesirokon, joka sairastetaan lapsena. Virus jää hermostoon piileväksi ja voi aktivoitua uudelleen vuosikymmeniä myöhemmin aiheuttaen tyypillisesti kivuliaan, rakkulaisen ihottuman, joka ilmestyy kaistaleeksi vartalon, kasvojen tai raajojen toiselle puolelle. Useimmilla ihmisillä ihottuma häviää kahdesta neljään viikossa, mutta noin joka viidennellä vyöruusuun sairastuneella, ja lähes joka kolmanneksella yli 60-vuotiaalla aikuisella kipu ei lopu ihottuman parantuessa. Tätä komplikaatiota kutsutaan postherpeettiseksi neuralgiaksi eli PHN:ksi. Se on krooninen hermokipu, joka voi kestää kuukausia, vuosia tai joskus jäädä pysyväksi, ja jota sairastavat kuvailevat polttavaksi, sähköiseksi ja jatkuvaksi. Se liittyy masennukseen, unihäiriöihin ja sosiaaliseen eristäytymiseen. Useimmat vyöruusutapaukset ovat lieviä tai kohtalaisia ja häviävät muutamassa viikossa, ja 10–20 %:sta kehittyy kliinisesti ”vakavia”. Noin 10–18 % vyöruusutapauksista etenee PHN:ksi, mikä on tärkein pitkän aikavälin ongelma. PHN:ään ei ole ”parannuskeinoa”, koska mikään lääke ei paranna sitä. Saatavilla olevia hoitoja ovat hermoja rauhoittavat lääkkeet kuten gabapentiini, kipulääkkeinä käytettävät masennuslääkkeet ja lidokaiinilaastarit, jotka auttavat joitakin ihmisiä, mutta noin 40–50 % PHN-potilaista ei koskaan saa riittävää kivunlievitystä mistään saatavilla olevasta hoidosta. Useimmat kuitenkin paranevat ja jopa toipuvat kokonaan vähitellen ajan myötä.
Vyöruusun hoidot toimivat, jos aloitetaan nopeasti
Kolme viruslääkettä, valasykloviiri, famsikloviiri ja asikloviiri, voivat vähentää vyöruusun vaikeusastetta ja kestoa, jos aloitat niiden käytön 72 tunnin kuluessa ihottuman ilmaantumisesta. Tällä aikaikkunalla on suuri merkitys, sillä 72 tunnin jälkeen hyöty laskee merkittävästi.
Nämä viruslääkkeet vähentävät vyöruusujakson vaikeusastetta, mutta eivät estä luotettavasti vyöruusun aiheuttamaa PHN:ää. Kun hermokipu kehittyy, hoidosta tulee paljon vaikeampaa.
Rokotteen sivuvaikutukset
Rokotteen sivuvaikutukset ovat todellisia, ja tutkimuksissa niitä todennäköisesti aliarvioitiin. Shingrixissä on vahva adjuvantti, kemiallinen tehostaja, joka saa immuunijärjestelmän reagoimaan voimakkaammin, saavuttaen korkean tehon jopa iäkkäillä aikuisilla. Vastineeksi tulee kuitenkin suurempi sivuvaikutusten määrä kuin useimmilla rokotteilla. Tutkimuksissa 78–84 % rokotetuista raportoi ainakin yhden reaktion 7 päivän kuluessa, kun lumelääkeryhmässä vastaava luku oli noin 30 %. Useimmat reaktiot olivat lieviä: kipeä käsivarsi, väsymys, päänsärky, mutta merkittävä osa oli niin vakavia, että ne häiritsivät jokapäiväistä elämää. Tätä kutsutaan ”asteen 3” reaktioksi – yli 39 °C:n kuume, normaalin toiminnan estävä lihaskipu ja pistoskohdan kipu levossa.
Kolmannen asteen reaktion, eli normaalit toiminnot päiväksi tai kahdeksi estävän reaktion ”vaativa määrä” (NNH) oli seuraava:
• 50–69-vuotiaat: noin 1/11 rokotettua
• Yli 70-vuotiaat: noin 1/25 rokotettua
Iäkkäillä aikuisilla on vähemmän vakavia reaktioita, ei siksi että rokote olisi miedompi, vaan koska heidän immuunijärjestelmänsä reagoi stimulaatioon heikommin. Tämä on, hieman vastoin intuitiota, sama syy siihen, miksi suhteellinen teho on muutaman prosenttiyksikön alhaisempi vanhimmassa ryhmässä.
Kolmen vuoden tutkimusikkunassa jokaista 60–69-vuotiaiden ikäryhmässä ehkäistyä vyöruusutapausta kohden noin 2,7 henkilöllä ilmeni kolmannen asteen reaktio. Nämä reaktiot kestivät yhdestä kahteen päivään. Vyöruusu ja sen komplikaatiot voivat kestää paljon pidempään.
Tutkimuksen ongelmat
a) Sekoitusongelma
Laimennosliuokseen sekoitettu rokote ei ole yhtä kirkas kuin suolaliuos. Ruiskua valmisteleva sairaanhoitaja tiesi kuka on saanut oikean rokotteen.
Vielä tärkeämpää on, että rokote aiheuttaa 24 tunnin sisällä tyypillisesti kuumetta, väsymystä ja lihaskipuja, niin että monet rokotteen saaneet osallistujat melkein varmasti tajusivat kuuluvansa rokoteryhmään. Tutkimukset osoittavat johdonmukaisesti, että ihmiset, jotka tietävät (tai vahvasti epäilevät) saaneensa vaikuttavaa lääkettä, raportoivat päiväkirjakorteissaan enemmän oireita kuin plaseboryhmässä. Tämä tarkoittaa, että sokkoutaminen ei onnistunut täysin. Tutkimuksesta vastasi GlaxoSmithKline (GSK).
Useat nimetyt kirjoittajat keskeisissä julkaisuissa olivat tuolloin GSK:n työntekijöitä. Pääjulkaisujen lääketieteellisen kirjoittamisen maksoi GSK. Päätöksen tulosten toimittamisen ajankohdasta teki GSK. Mikään tässä ei ole epätavallista. Tämä on lääketeollisuudessa vakiokäytäntö, ja se on ainoa realistinen tapa rahoittaa tämän kokoisia tutkimuksia. Mutta se tarkoittaa, että olemme riippuvaisia yrityksestä, jolla on suora taloudellinen intressi positiiviseen tulokseen jokaisesta tuotteen tehokkuutta ja turvallisuutta koskevasta todisteesta. Shingrixistä ei ole olemassa riippumatonta, julkisesti rahoitettua keskeistä tutkimusta.
Teollisuuden rahoitus ei automaattisesti tarkoita, että tulokset ovat vääriä. Tutkimuksissa käytettiin satunnaistamista, riippumattomia arviointipaneeleja ja turvallisuuden seurantakomiteoita. Markkinoille tulon jälkeisissä tutkimuksissa, jotka on tehty ilman GSK:n osallistumista, on havaittu pääpiirteittäin samankaltaisia tehokkuuslukuja. Näillä vahvistavilla tutkimuksilla on kuitenkin omat rajoituksensa, ja ”pääpiirteittäin samanlainen” tarkoittaa silti alhaisempaa tehokkuutta kuin tutkimusten pääluvuissa. Todellinen tehokkuus on yleensä 10–15 prosenttiyksikköä alhaisempi kuin kontrolloitujen tutkimusten tehokkuus, koska todelliset potilaat ovat vanhempia, sairaampia ja käyttävät enemmän lääkkeitä kuin tutkimuskohortti.
b) Pitkän aikavälin tiedoissa on merkittävä puute
GSK jatkoi tutkimuksia seurantatutkimuksella nimeltä ZOE-LTFU, jossa seurattiin osallistujia jopa 11 vuoden ajan rokotuksen jälkeen. Tulokset näyttivät hyviltä: noin 88 %:n suhteellinen teho säilyi 11. vuoteen asti. Ongelma: jatkotutkimuksen alkaessa alkuperäiselle lumelääkeryhmälle oli jo tarjottu rokotetta (koska päätutkimus oli ohi). Rokottamattomia verrokkeja ei ollut jäljellä. Niinpä tutkijoiden oli laskettava teho vertaamalla rokotettuja osallistujia ennustettuun lumelääkeryhmään aiempien tietojen perusteella ja kysyttävä olennaisesti: kuinka monta tapausta olisimme odottaneet, jos näitä ihmisiä ei olisi koskaan rokotettu, käyttäen vanhoja lumelääkelukuja? Tällä lähestymistavalla on todellisia rajoituksia. Se olettaa, että vyöruusun esiintyvyys ei muuttunut ajan kuluessa. Se ei ota huomioon COVID-19-pandemiaa (joka vaikutti immuunijärjestelmän dynamiikkaan ja sosiaaliseen sekoittumiseen). Se olettaa, että tutkimuksessa 11 vuotta mukana olleet ihmiset edustavat kaikkia tutkimuksen aloittaneita. Mitään näistä oletuksista ei voida vahvistaa. GSK itse myönsi julkaisussaan, että tämä menetelmä ”saattaisi yliarvioida tehokkuutta”.
NUMEROITA
Rokotetta mainostetaan 97 % tehokkaaksi. Mitä se oikeastaan tarkoittaa?
Luku on peräisin kahdesta suuresta kliinisestä tutkimuksesta, ZOE-50 ja ZOE-70, joihin osallistui yhteensä noin 30 000 aikuista 18 maassa. Osallistujat jaettiin satunnaisesti saamaan joko Shingrix-rokotetta tai suolaliuosinjektiota, ja heitä seurattiin noin kolmesta neljään vuotta sen selvittämiseksi, kenelle kehittyi vyöruusu.
Tässä ovat todelliset tulokset 60–69-vuotiaille aikuisille, ikäryhmälle, jolla on korkeimmat vyöruusuriskit:
Lähde: ZOE-50-tutkimus (Lal et al., N Engl J Med, 2015). Muokattu rokotettu kohortti, keskimääräinen seuranta-aika 3,2 vuotta.
Molemmat luvut voidaan nähdä allekkain. Rokoteryhmän luku oli noin 3 % lumelääkeryhmän luvusta; siitä tulee ”97 % tehokas”. Se on suhdeluku. Se on suhteellinen mitta.
Mutta katsokaa lumelääkesaraketta. Vain 3,5 sadasta rokottamattomasta tässä ikäryhmässä sai vyöruusun noin kolmen vuoden aikana. Tämä tarkoittaa, että 96,5 sadasta ei olisi kuitenkaan saanut vyöruusua, rokotteella tai ilman.
”97 % tehokas” tarkoittaa, että rokote vähensi vyöruusun esiintyvyyttä niiden keskuudessa, jotka olisivat saaneet vyöruusun. Se ei tarkoita, että 97 sadasta rokotetusta olisi suojattu joltain, mitä heille muuten olisi tapahtunut.
Absoluuttinen hyöty, rokotuksesta johtuva tapausten todellinen väheneminen, oli noin 3,4 (3.5 – 0.1 = 3.4) ehkäistyä tapausta sataa rokotettua kohden kolmen vuoden aikana. Tämä tarkoittaa, että tässä ikäryhmässä on rokotettava noin 30 henkilöä, jotta yksi vyöruusutapaus voidaan estää kolmen vuoden aikana.
KUINKA LUETAAN NNT:TÄ
NNT= number needed to treat = Hoidettavien määrä, tai kuinka monta potilasta täytyy hoitaa, jotta yksi hyötyy
ARR, Absoluttisen riskin pienenemä (3 v) = ilman hoitoa sairastuneet – hoidon kanssa sairastuneet = 3.4
NNT = 1/ ARR *100% = 1/3.4*100% = 30
NNT 30 tarkoittaa, että jokaista 30 rokotettua henkilöä kohden 29 ei saanut suoraa hyötyä rokotteesta koeaikana (koska heille ei olisi kuitenkaan kehittynyt vyöruusua), ja yksi oli suojattu vyöruusutapaukselta. Loput 29 ottivat silti kantaakseen rokotteen mukanaan tuomat riskit ja sivuvaikutukset.
Yksi Shingrixin aidosti hyödyllisistä ominaisuuksista on, että sen suhteellinen teho ei heikkene iän myötä, kuten vanhemman rokotteen. Riskin prosentuaalinen väheneminen on suunnilleen sama riippumatta siitä, oletko 55- vai 80-vuotias.
Mutta, ja tämä on tärkeää, absoluuttinen hyöty vaihtelee iän mukaan, koska iäkkäillä ihmisillä on suurempi lähtötilanteen vyöruusun riski. Useampi ehkäistävä tapaus tarkoittaa suurempaa absoluuttista hyötyä rokotetta kohden. Huomaa: suhteellinen teho on lähes identtinen kaikissa ikäryhmissä, mutta absoluuttiset luvut eroavat toisistaan, koska lähtötilanteen sairastumisaste vaihtelee. 97 %:n väheneminen matalan riskin ryhmässä antaa vähemmän absoluuttista hyötyä kuin 91 %:n väheneminen korkean riskin ryhmässä.
Yhteenveto:
Kun luet ”97 % tehokas”, sinun pitäisi heti kysyä: 97 % mistä? Kenestä? Kuinka kauan?
Tamara Tuuminen, erikoislääkäri, dosentti
